Plan de Beneficios, es el conjunto de servicios para la atención en salud que todo afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud tiene derecho.

El Sistema General de Seguridad Social en Salud está integrado por: El Estado, a través del Ministerio de Salud y Protección Social, quien actúa como organismo de coordinación, dirección y control; las Entidades Promotoras de Salud (EPS), responsables de la afiliación y el recaudo de las cotizaciones y de garantizar la prestación del Plan Obligatorio de Salud a los afiliados; y las instituciones prestadores de salud (IPS), que son los hospitales, clínicas y laboratorios, entre otros, encargadas de prestar la atención a los usuarios. También hacen parte del SGSSS las Entidades Territoriales y la Superintendencia nacional de Salud

Plan de Beneficios busca la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías.

El Plan de Beneficios se encuentra contenido en la Resolución 5521 de 2013 del Ministerio de Salud y Protección Social; con sus dos anexos que hacen parte integral del mismo, y la Resolución 5926 de 2014 (Listado de medicamentos, listado de categorías de procedimientos y listado de laboratorio clínico del Plan de Beneficios).

Todos los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud- SGSSS; ya sean estos cotizantes o beneficiarios.

Cotizantes son los trabajadores con contrato laboral, contratistas e Independientes obligados a cotizar así como aquellos que cotizan en forma voluntaria.
Beneficiarios de conformidad a lo establecido en el Decreto 806 de 1998 y el Decreto 1164 de 2014, son:

• En el Régimen Contributivo. Además del cotizante pueden estar inscritos como beneficiarios del Plan de Beneficios, los familiares en primer grado de consanguinidad: el cónyuge y los hijos menores de 18 años o menores de 25 años estudiantes con dedicación exclusiva a esta actividad (con excepción de los que tengan una relación laboral o contrato formal de prestación de servicios). En algunos casos especiales (dependientes económicamente del cotizante) se puede incluir hijos, padres y hasta familiares en tercer grado de consanguinidad.
• En el Régimen Subsidiado son beneficiarios del Plan de Beneficios todos los afiliados con su grupo familiar.

Cada cotizante escoge la Entidad Promotora de Salud - EPS de manera libre y voluntaria. En el caso de los empleados, la empresa no debe influir en esta decisión. Los servicios de salud del POS se prestan a través de las EPS.

El uso adecuado de la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud conlleva un conjunto de obligaciones para el cotizante, como las siguientes:

• De afiliación: para utilizar los servicios de la EPS es necesaria la afiliación personal y del grupo familiar.
• De información: presentar los documentos necesarios, informar las novedades.
• Económicos: hacer los pagos correspondientes y en forma oportuna.
• De respeto y cuidado: al personal encargado de la atención y a los recursos físicos que se utilizan.

El Régimen Subsidiado es el mecanismo mediante el cual la población más pobre, sin capacidad de pago, tiene acceso a los servicios de salud cubiertos por el POS a través de una EPS mediante un subsidio que ofrece el Estado.

Debe dirigirse a la Secretaría de Salud del ente territorial en su sitio de residencia, donde le informarán los trámites a seguir.

La desafiliación a la EPS se presenta, en general, como sanción por faltas disciplinarias del cotizante: por conductas abusivas o de mala fe (como afiliación de beneficiarios falsos), suspensión en el pago por un periodo mayor a seis meses y en caso de muerte del cotizante cuando los beneficiarios no reportan de manera oportuna.

La suspensión de los servicios es temporal y se presenta cuando no se entrega la información completa o no se paga la cotización de manera oportuna (después de un mes de no pago).

La puerta de entrada del afiliado a los servicios del POS se hará en forma directa a través de urgencias o la consulta médica y odontológica no especializada.
Los menores de 18 años o mujeres en estado de embarazo podrán acceder en forma directa a la consulta especializada pediátrica, obstétrica o por medicina familiar sin requerir remisión por parte del médico general y cuando la oferta disponible así lo permita.

Para acceder a los servicios especializados de salud es indispensable la remisión por medicina general, odontología general o por cualquiera de las especialidades definidas como puerta de entrada al sistema señaladas en la pregunta anterior, sin que ello se constituya en pretexto para limitar el acceso a la atención por médico general, cuando el recurso especializado no sea accesible por condiciones geográficas o de ausencia de oferta en el municipio de residencia.

El usuario no tiene límites sobre el número de consultas al año, aunque, la Resolución 5261 de 1994, establece que de acuerdo con las frecuencias nacionales, un usuario consulta normalmente al médico general en promedio dos (2) veces por año, ninguna EPS puede usar esta referencia para limitar el número de consultas de un afiliado en el año.

El artículo 97 de la Resolución 5261 de 1994 que se encuentra vigente, establece que la consulta no debe ser menor de veinte (20) minutos.

Los afiliados al Régimen Contributivo y al Subsidiado tienen derecho a todas las especialidades médicas autorizadas para ejercer en el País, de acuerdo con la patología que presente.

Tiene derecho a consulta con cualquier profesional del área de la salud autorizado para realizar consultas como por ejemplo: enfermera, psicólogo, nutricionista, odontólogo, terapista física, terapista ocupacional, terapista respiratoria, terapista del lenguaje y optómetra.

Sí, a los afiliados mayores de 62 años, según la Ley 1171 de 2007, sin perjuicio de los derechos que les asisten a los niños y a las niñas, las Empresas Promotoras de Salud deberán asignar los servicios de consulta externa médica, odontológica y por médico especialista y apoyos diagnósticos dentro de las 48 horas siguientes a la solicitud por parte de estos usuarios. Igualmente por disposición de esa misma Ley, en los centros de atención, las EPS deben disponer de una ventanilla preferencial para estos usuarios con el fin de facilitar y agilizar las gestiones que realicen. Por su parte, el Decreto 019 de 2012 en su Artículo 123 establece que para la programación de citas de consulta general, la asignación de estas no podrá exceder los tres (3) días hábiles contados a partir de su solicitud.

El POS cubre toda actividad de información, educación, capacitación y comunicación a los afiliados de todo grupo de edad y género, de manera preferencial para la población infantil y adolescente, población de mujeres gestantes y lactantes, la población en edad reproductiva y el adulto mayor, para fomento de factores protectores, la inducción a estilos de vida saludables y para control de enfermedades crónicas no transmisibles.

Es responsabilidad de las Entidades Promotoras de Salud garantizar el acceso y la administración de los biológicos del Plan Ampliado de Inmunización - PAI, suministrados por el Ministerio de Salud y Protección Social y según las normas técnicas aplicables. También es responsabilidad de las EPS la aplicación y cobertura de aquellas vacunas descritas en la normatividad vigente del listado de medicamentos del POS.

El Plan de Beneficios cubre el condón masculino de látex para la prevención de Infecciones de Transmisión Sexual -ITS, VIH/SIDA y planificación familiar, de conformidad con las normas que reglamentan la materia (Resolución 412 de 2000 y Resolución 769 de 2008). Para ser cubierto el condón masculino por el Plan de Beneficios debe ser formulado a través de la consulta de planificación o consejería para los casos de infección de transmisión sexual.

La atención inicial de urgencias deberá ser garantizada en cualquier parte del territorio nacional, su cobertura estará a cargo de las EPS aunque no exista contrato o convenio con el prestador de servicios de salud.
La atención de urgencias será cubierta en caso de ser necesario con todas las prestaciones descritas en el POS, teniendo en cuenta el resultado del Sistema de Selección y Clasificación de Pacientes en Urgencias, triage.

Es la atención que se presta a un paciente con una urgencia para estabilizar sus signos vitales (respiración, latidos del corazón, tensión o presión arterial), hacerle un diagnóstico y determinar el destino (lugar al cual se debe llevar) con el fin de evitar la muerte o un daño mayor en su salud.

Cualquier hospital, clínica o centro de salud que tenga habilitado el servicio de urgencia está obligado a prestar la atención inicial de urgencias con cargo a la EPS.

El Plan de Beneficios cubre la atención con internación (hospitalización) en habitación compartida (salvo que por criterio del médico tratante este indicado el aislamiento donde se cubrirá habitación individual), en los servicios y unidades habilitadas para tal fin.

El POS cubre cuando sean requeridas y de conformidad con el criterio del médico tratante o el médico responsable de la unidad, la internación en las unidades de cuidados intensivos, intermedios y de quemados.

Se tiene derecho a un servicio de hospitalización que cumpla como mínimo con las normas de calidad vigentes. La norma actual que define los criterios de habilitación es la Resolución 2300 de 2014.

El afiliado tiene derecho a todos los días de atención con internación que necesite de acuerdo con las consideraciones del médico tratante, en los servicios y unidades habilitadas para tal fin. Salvo lo establecido en la cobertura de salud mental para el POS.

El POS reconocerá a sus afiliados una estancia en habitación compartida, salvo que el profesional tratante recomiende la internación en habitación unipersonal o en servicio de aislamiento por razones médicas.

No. En las normas que regulan el Plan de Beneficios no hay alusión alguna a acompañantes y en consecuencia los gastos de estancia, transporte o desplazamiento de estos, no hacen parte de las prestaciones del Plan de Beneficios.

Cada Institución Prestadora de Servicios de Salud define sus protocolos de atención o guías de atención y en ellos se contemplan las condiciones del acompañante.

Se tiene derecho a los servicios de hospitalización en la UCI incluyendo además de los servicios básicos, la atención médica de especialistas en cuidados intensivos, cardiología y medicina interna, de personal paramédico, la utilización de los equipos de: monitoria cardioscópica y de presión, ventilación mecánica de presión y volumen, desfibrilación, cardioversión y la práctica de los electrocardiogramas, electroencefalogramas, gasimetrías y demás que se requieran.

El POS cubre la atención en la modalidad domiciliaria como una alternativa a la atención con internación hospitalaria, en los casos que se consideren pertinentes por el profesional tratante bajo las normas de calidad vigentes. Esta cobertura es sólo para el ámbito de la salud y no abarca recursos humanos con finalidad de asistencia o protección social, como es el caso de cuidadores, aunque dichos servicios de asistencia sean prestados por personal de salud.

Las EPS están en libertad de ofrecer en su red de servicios atención con terapias alternativas a los afiliados cotizantes y beneficiarios por parte de los prestadores que hagan parte de su red de servicios, siempre y cuando éstas se encuentren autorizadas y reglamentadas debidamente para su ejercicio de acuerdo con lo establecido en la normatividad vigente sobre la materia. Merece señalar que la acupuntura y terapia neural, se encuentran descritos dentro del listado de procedimientos del POS.

Las normas sobre terapias alternativas son las contenidas principalmente en la Resolución 2927 de 1998 de la cual destacamos que en los artículos cuarto y quinto se señala:

“Artículo 4º. Del recurso humano. Las terapias alternativas, sólo podrán ser ejercidas por médicos titulados en universidades reconocidas por el Estado de acuerdo con la Ley 14 de 1962, con formación específica en la o las terapias alternativas que practique, y que acrediten el registro profesional vigente. Los demás profesionales de la salud que sean responsables de la atención directa de las personas podrán utilizar procedimientos de las terapias alternativas en el ámbito exclusivo de su profesión, para lo cual deben contar con el registro profesional vigente y la formación específica.
Artículo 5º. De la vinculación. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, las Empresas Promotoras de Salud y las que se asimilen, podrán vincular profesionales de la salud con formación en terapias alternativas para la atención de las personas, de acuerdo con la normatividad vigente”.
La Ley 1164 de 2007, Ley de Talento Humano, reconoce en los artículos 19 y 20 el ejercicio de las medicinas y terapias alternativas y complementarias, así como el ejercicio de las culturas médicas tradicionales.

El Plan de Beneficios cubre los procedimientos descritos en la normatividad vigente del Plan de Beneficios.

El Plan de Beneficios cubre los procedimientos de analgesia, anestesia y sedación, cuando se requiera para la realización de los procedimientos descritos en el POS, por lo que está también incluida en la atención del parto.

El trasplante es un tratamiento médico quirúrgico en el que las células, órganos o tejidos de un donante vivo o fallecido, pueden reemplazar células, órganos o tejidos enfermos.

El POS cubre los trasplantes de riñón, corazón, hígado, médula ósea y córnea.

Para la realización de los trasplantes cubiertos en el POS la cobertura incluye las tecnologías complementarias necesarias descritas de la siguiente manera: 1. Estudios previos y obtención del órgano, tejido o células del donante identificado como efectivo. 2. Atención del donante vivo hasta su recuperación, cuya atención integral estará a cargo de la Entidad Promotora de Salud del receptor. 3. Procesamiento, transporte y conservación adecuados del órgano, tejido o células a trasplantar, según tecnología disponible en el país. 4. El trasplante propiamente dicho en el paciente. 5. Preparación del paciente y atención o control post trasplante. 6. Tecnologías en salud necesarias durante el trasplante. 7. Los medicamentos incluidos en el anexo 1 del Plan de Beneficios, además las Entidades Promotoras de Salud no están obligadas a asumir el valor de los estudios realizados en donantes no efectivos.

El Plan Obligatorio de Salud cubre los injertos necesarios para los procedimientos descritos en el POS, bien sean autoinjertos, aloinjertos o injertos heterólogos. Se cubren también los procedimientos de toma de tejido del mismo paciente o de un donante.

La cirugía bariátrica no está cubierta en el POS. La cirugía bariátrica comprende múltiples procedimientos laparoscópicos como la banda gástrica, la manga gástrica, el balón intragástrico, entre otras, de los cuales ninguno está cubierto por el Plan de Beneficios.

El Plan de Beneficios cubre las prótesis dentales mucosoportadas totales (cajas de dientes completas), éstas deben incluir la inserción, adaptación y control de la prótesis mucosoportadas total superior e inferior, de acuerdo con la indicación clínica del odontólogo tratante. Para obtener la cobertura de esta prótesis, los afiliados cotizantes al Régimen Contributivo deben tener un ingreso base de cotización igual o inferior a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes. Esta cobertura se extiende a los beneficiarios debidamente registrados de estos cotizantes. En el Régimen Subsidiado están cubiertas para todos los afiliados.

El Plan de Beneficios cubre los procedimientos como: las obturaciones dentales (calzas), endodoncia (tratamientos de conductos), cirugía oral y maxilofacial (extracciones de dientes y otros procedimientos) que realice el odontólogo, así como las prótesis mucosoportadas totales (caja de dientes) tal como se encuentra descrita en el Plan de Beneficios.

El Plan de Beneficios, cubre la exodoncia de los últimos molares permanentes, independiente en la posición en que se encuentren, siempre y cuando no tengan fines estéticos.

El Plan de Beneficios cubre los siguientes estudios radiográficos para odontología:
- Panorámica (ortopantomografía) para maxilares superior e inferior
- Maxilar Superior e Inferior
- De Articulación Temporomaxilar (ATM)
- Intraorales (Oclusales, Periapicales y Coronales incluyendo el juego completo)
Estos estudios se encuentran cubiertos en el POS siempre y cuando no tengan fines estéticos.

La EPS, debe garantizar todo lo que incluye en la "Norma técnica para la atención preventiva en salud bucal", para disminuir el riesgo que aparezcan las principales enfermedades odontológicas como lo son: la caries y los problemas de encías, que incluyen el control de placa bacteriana, detrartraje supragingival (control mecánico de placa). También se encuentra cubierta la aplicación de flúor y de sellantes para los menores de 18 años.

En el Plan de Beneficios se encuentra incluido como terapia de conducto radicular en diente: unirradicular, birradicular o multirradicular (tratamientos de conducto o endodoncia).

El Plan de Beneficios cubre las obturaciones dentales en resina de fotocurado (calzas blancas), en cualquier diente, premolar o molar, ya sea para la reconstrucción de ángulo incisal, del tercio incisal con resina de fotocurado y no existe ninguna limitación en el POS en cuanto al número de obturaciones o superficies a colocar de conformidad con la recomendación el profesional tratante.

Es aquel preparado farmacéutico, obtenido a partir de principios activos, con o sin sustancias auxiliares, presentado bajo forma farmacéutica a una concentración dada y que se utiliza para la prevención, alivio, diagnóstico, tratamiento, curación o rehabilitación o paliación de la enfermedad.

Cualquier compuesto o mezcla de compuestos destinada a proporcionar una actividad farmacológica u otro efecto directo en el diagnóstico, tratamiento o prevención de enfermedades; o a actuar sobre la estructura o función de un organismo humano por medios farmacológicos. Un medicamento puede contener más de un principio activo. Se describe con la Denominación Común Internacional (D.C.I.) recomendada por la Organización Mundial de la Salud como nombre o denominación común usual o científica del medicamento. Ejemplo: La Aspirina es el nombre comercial y el principio activo es el ácido acetil salicílico.

Preparación farmacéutica que caracteriza a un medicamento terminado, para facilitar su administración. Se consideran como formas farmacéuticas entre otras: Jarabes, tabletas, cápsulas, ungüentos, cremas, soluciones inyectables, óvulos, tabletas de liberación controlada y parches transdérmicos.

Es la cantidad de principio activo contenido en una forma farmacéutica. Ejemplo: Acetaminofén jarabe de 150 mg/5 ml (3%); para este medicamento: su principio activo es Acetaminofén, su forma farmacéutica es jarabe y la concentración es 150 mg/5 ml (3%).

El POS cubre los medicamentos en la normatividad vigente del Plan Obligatorio de Salud, que cumpla con las siguientes condiciones: principio activo, concentración, forma farmacéutica y uso específico si se encuentra descrito en la columna de aclaración de dicho anexo.

Según lo señala el Plan de Beneficios, el medicamento que se analiza debe coincidir tanto en principio activo, concentración y forma farmacéutica con los descritos en la normatividad vigente y debe utilizarse en los usos que la columna de aclaraciones señala como cuando no se hace una aclaración específica, se considera cubierto para todas las indicaciones aprobadas en Colombia.

No, el Código ATC no establece cobertura. La codificación de medicamentos hace referencia a la Clasificación Anatómica Terapéutica-ATC sin que esta codificación establezca la condición de un medicamento de ser POS o NO POS. La cobertura está dada por lo descrito en el Plan de Beneficios.

El POS señala en el listado de medicamentos, las concentraciones aprobadas para cada principio activo y forma farmacéutica. Se entienden cubiertas todas las concentraciones cuando así se describe en la normatividad vigente. Cuando señala una concentración específica, es dicha concentración la cubierta por el POS y en los casos de jarabes, suspensiones y soluciones (orales, inyectables, entre otras), se consideran cubiertas las concentraciones descritas en el listado de medicamentos del POS y todas aquellas que sean equivalentes a la cantidad de principio activo por mínima unidad de medida (principio activo por cada mililitro), con las descritas en dicho anexo. Por ejemplo, si el listado señala 10 mg/2 mL, el POS cubre las concentraciones equivalentes como: 5 mg/mL, 20mg/4 mL; 40 mg/8 mL, etc. En cuanto a formas farmacéuticas que se comercializan como polvos estériles para reconstituir una solución inyectable, se consideran cubiertos tanto el polvo estéril para reconstituir, como las presentaciones comerciales de solución inyectable ya reconstituida, siempre y cuando coincidan con las siguientes condiciones: principio activo,concentración; forma farmacéutica y uso especifico cuando se encuentre descrito en la norma vigente. Por ejemplo si el POS señala una concentración de 450 mg para un polvo estéril para inyección, la solución reconstituida que contenga 450 mg totales de principio activo en el vial, también se considera cubierta.

Para que sea cubierto un medicamento incluido en el POS además de encontrarse descrito en la norma vigente, debe cumplir con los contenidos de la prescripción, según lo dispuesto en los artículos 16 y 17 del Decreto 2200 de 2005, y utilizando exclusivamente para ello la Denominación Común Internacional (nombre genérico).

El médico debe prescribir en la Denominación Común Internacional - DCI (nombre genérico), el servicio farmacéutico de la IPS (Institución Prestadora de Servicios de Salud) contratado por la EPS, debe dispensar el medicamento independientemente de que el medicamento sea comercializado por su nombre genérico o de marca. En todo caso, la EPS debe garantizar a sus afiliados el acceso oportuno a los medicamentos que se encuentren en el Plan de Beneficios cualquiera que sea su denominación comercial (genérica o de marca).

El médico está en la obligación informar al INVIMA los problemas relacionados con la calidad de un producto farmacéutico que incluye los posibles fallos terapéuticos. Hasta que no se demuestre lo contrario, científicamente todo medicamento con registro del INVIMA tiene la calidad necesaria para su consumo humano. Las EPS no están obligadas a suministrar determinadas marcas registradas de medicamentos, pero si están en obligación de brindar los servicios con la mejor calidad posible conforme los recursos disponibles en el País y en el sistema. Únicamente en el caso de medicamentos de estrecho margen terapéutico se debe tratar de no cambiar el fabricante del medicamento (genérico o marca registrada) con el cual se inició tratamiento, sin embargo, si es necesario se debe garantizar un adecuado monitoreo clínico y paraclínico. Sin perjuicio de lo anterior, el médico debe realizar la prescripción en Denominación Común Internacional.

Es aquel que reúne características de ser el más costo efectivo en el tratamiento de una enfermedad, en razón de su eficacia y seguridad farmacológica, por dar una respuesta más favorable a los problemas de mayor relevancia en el perfil de mortalidad (causas de muerte) y morbilidad (causas de enfermedad) de una comunidad y porque su costo se ajusta a las condiciones de la economía del País. Según lo descrito en el Decreto 677 de 1995 corresponde a los contenidos en el listado de medicamentos del Plan de Beneficios, del Sistema de Seguridad Social en Salud.

No, la EPS está en la obligación de garantizar el suministro de los medicamentos con en el mismo principio activo, concentración y forma farmacéutica y uso específico (en los casos que se encuentre descrito) que se encuentra dentro del POS. Pero existe el mecanismo de presentarlo ante el Comité Técnico Científico - CTC de la EPS para que sea aprobado por este, de acuerdo con lo contemplado en la Resolución 5395 de 2013.

Ley 1171 de 2007 Artículo 13. Fórmula de Medicamentos. Cuando la Entidad Promotora de Salud-EPS, no suministre de manera inmediata los medicamentos formulados que estén incluidos en el Plan de Beneficios a las personas mayores de 62 años, deberá garantizar su entrega en el domicilio del afiliado dentro de las 72 horas siguientes, salvo si esta es de extrema urgencia a la solicitud por parte de este.

En el listado de medicamentos del POS se encuentra cubierto el oxígeno en gas, el cual debe ser garantizado por la EPS independiente de las formas de almacenamiento, producción, transporte, dispensación o aplicación, tales como balas, concentrador o recargas, entre otras.

Es un medicamento indispensable e irremplazable para salvaguardar la vida o aliviar el sufrimiento de un paciente o un grupo de pacientes y que por condiciones de baja rentabilidad en su comercialización, no se encuentra disponible en el país o las cantidades no son suficientes.

El médico solo podrá prescribir o formular medicamentos que se encuentren debidamente autorizados para su comercialización y expendio en el País, es decir que tengan registro en el Invima. En caso excepcional, cuando se requiera un medicamento considerado vital no disponible se debe consultar la página del INVIMA, www.invima.gov.co, en donde se encuentra el formato para el trámite y el listado de los medicamentos considerados como vitales no disponibles según lo dispuesto en el Decreto 481 de 2004. La EPS debe realizar los trámites respectivos según lo dispuesto en estas normas en caso de que el médico justifique el uso de un medicamento considerado vital no disponible.

Si, la Resolución 1403 de 2007 del Ministerio de la Protección Social, en su artículo 4º numeral 10, establece la obligación que tienen estos servicios de suministrar los medicamentos con la debida oportunidad, además del suministro de la información que se requiera.
El Artículo 131 del Decreto 019 de 2012, reglamentado por la Resolución 1604 de 2013 del Ministerio de Salud y Protección Social establece el mecanismo excepcional de entrega de medicamentos en un lapso no mayor a 48 horas en el lugar de residencia o trabajo del afiliado cuando este lo autorice, como consecuencia de la entrega incompleta de los mismos al momento de la reclamación por parte del afiliado. Se entiende que el plazo establecido de 48 horas comprende el tiempo trascurrido después que el afiliado reclama los medicamentos.

No. El POS cubre únicamente las indicaciones aprobadas por el INVIMA para cada medicamento, para una indicación específica del medicamento, solo estará cubierta por el POS la indicación referida.

El Plan de Beneficios cubre las fórmulas magistrales preparadas a partir de los medicamentos incluidos del listado de medicamentos de la normatividad vigente, incluidas las nutriciones parenterales preparadas con medicamentos POS.

El POS cubre las siguientes sustancias o alimentos para nutrición:
a. Aminoácidos esenciales con o sin electrolitos utilizados para alimentación enteral.
b. Medicamentos descritos en el Anexo 01 del listado de medicamentos del POS, utilizados para los preparados de alimentación parenteral.
c. La fórmula láctea está cubierta exclusivamente para las personas menores de 6 meses, hijos de mujeres VIH positivo según posología del médico tratante.
d. Alimento en polvo con vitaminas, Hierro y Zinc, según la guía de la OMS para menores entre 6 y 24 meses, en las concentraciones descritas en el listado de medicamentos del POS vigente.

Alimentación enteral: es una técnica de soporte nutricional que consiste en administrar los nutrientes directamente en el tracto gastrointestinal mediante sonda. Alimentación parenteral: es una técnica de soporte nutricional que consiste en aportar al paciente por vía intravenosa los nutrientes básicos que necesita.

Cubre todos los dispositivos que sean necesarios e insustituibles para la realización o utilización de tecnologías cubiertas en el POS (Es decir, necesarios para la realización de procedimientos o aplicación de medicamentos del POS).

El Plan de Beneficios cubre el stent coronario convencional, el POS cubre también el stent coronario recubierto o medicado para los casos de pacientes con vasos pequeños (menor de 3 mm de diámetro) o en lesiones largas (mayores a 15 mm).

Cubre el kit de ostomía para pacientes con diagnóstico de cáncer de colon y recto, estos kit incluyen: galleta o caralla, bolsa, cemento (pegante) y gancho (pinza) en las cantidades establecidas en el POS.

El kit de glucometría cubierto por el POS para pacientes con diabetes tipo I y II en manejo con insulina, Incluye: glucómetro, tirillas y lancetas en las cantidades establecidas en el Plan de Beneficios.

El POS cubre los lentes externos en vidrio o plástico. También cubre el suministro de montura hasta el valor equivalente a un 10% del salario mínimo legal vigente para afiliados al Régimen Subsidiado menores de 21 años y mayores de 60 años, conforme lo establece el Plan de Beneficios.

En el Plan de Beneficios se encuentran cubiertas las siguientes ayudas técnicas:
a. Prótesis ortopédicas internas (endoprótesis ortopédicas) para los procedimientos quirúrgicos incluidos en el POS.
b. Prótesis ortopédicas externas (exoprótesis) para miembros inferiores y superiores, incluyendo su adaptación, así como el recambio por razones de desgaste normal, crecimiento o modificaciones morfológicas del paciente, cuando así lo determine el profesional tratante.
c. Prótesis de otros tipos para los procedimientos incluidos en el POS (válvulas, lentes intraoculares, audífonos, entre otros).
d. Órtesis ortopédicas
Están cubiertas únicamente las siguientes estructuras de soporte para caminar: muletas, caminadores y bastones, las cuales se darán en calidad de préstamo en los casos en que aplique, con compromiso de devolverlos en buen estado, salvo el deterioro normal. En caso contrario, deberán restituirse en dinero a su valor comercial.

En salud mental el POS cubre:
- Atención de urgencias en servicios debidamente habilitados.
- Psicoterapia ambulatoria: Hasta treinta (30) sesiones de psicoterapia individual en total por psicólogo y médico especialista competentes, durante el año calendario. y hasta treinta (30) terapias grupales, familiares y de pareja en total por psicólogo y médico especialista competentes, durante el año calendario.
- Atención con internación: El POS cubre la internación de pacientes con trastorno o enfermedad mental de cualquier tipo durante la fase aguda de su enfermedad o en caso de que esta ponga en peligro su vida o integridad, la de sus familiares o la comunidad. En la fase aguda, la cobertura de la hospitalización podrá extenderse hasta 90 días, continuos o discontinuos por año calendario. En caso de que el trastorno o enfermedad mental ponga en peligro la vida o integridad del paciente, la de sus familiares o la comunidad, la cobertura de la internación será durante el periodo que considere necesario el o los profesionales tratantes.
Sin perjuicio del criterio del profesional tratante, el paciente con trastorno o enfermedad mental, se manejará de preferencia en el programa de internación parcial u hospital día, según la normatividad vigente y en servicios debidamente habilitados para tal fin.

Los grupos especiales para cobertura en salud mental son: menores de 18 años con condición de violencia intrafamiliar, abuso sexual, trastornos alimentarios como anorexia o bulimia, casos de uso de sustancias psicoactivas, y personas menores con discapacidad. También tienen cobertura especial las mujeres víctimas de violencia física, sexual o psicológica. La cobertura para estos grupos es el doble de la señalada para la población general en psicoterapia ambulatoria e internación.

Se entiende por cuidados paliativos, la asistencia total activa y continuada de los pacientes y sus familias por un equipo multiprofesional, entendiéndose esta la atención terapéutica que se le presta a los pacientes cuando no media la perspectiva de cura de la enfermedad. En el Diccionario de la Real Academia Española, para el término Paliativo se establece la siguiente acepción: “Que mitiga, suaviza o atenúa. Se dice especialmente de los remedios que se aplican a las enfermedades incurables para mitigar su violencia y frenar su rapidez.” No se debe confundir la terapia paliativa con la asistencia social que a veces las personas por su situación socioeconómica requieren simultáneamente con los servicios de salud, aunque dicha situación esté asociada con una enfermedad crónica, degenerativa, carcinomatosis, traumática o de cualquier índole en su fase terminal, o cuando para ella no existan posibilidades de recuperación pues la asistencia social no corresponde a la finalidad del Plan de Beneficios.

El Plan de Beneficios se cubre la atención ambulatoria o con internación de toda enfermedad en su fase terminal o cuando no haya posibilidades de recuperación, mediante terapia paliativa para el dolor y la disfuncionalidad, terapia de mantenimiento y soporte psicológico, durante el tiempo que sea necesario a juicio del profesional tratante, siempre y cuando las tecnologías en salud estén contempladas en el POS.

Estos servicios no son específicos y en cada caso pueden abarcar diferentes actividades, procedimientos e intervenciones practicados por distintas disciplinas médicas, así como medicamentos usados también para fines curativos o a veces preventivos o para rehabilitación en casos y circunstancias diferentes. Por tanto, en cada caso, es necesario que el médico describa claramente el tipo de servicios que requiere, para que se pueda precisar si están o no cubiertos en el POS.

El Plan de Beneficios cubre el traslado acuático, aéreo y terrestre (en ambulancia básica o medicalizada) de conformidad a lo indicado por el médico tratante en los siguientes casos:
Movilización de pacientes con patología de urgencias desde el sitio de ocurrencia de la misma hasta una institución hospitalaria, incluyendo el servicio pre hospitalario y de apoyo terapéutico en unidades móviles.
Entre instituciones prestadoras de servicios de salud dentro del territorio nacional de los pacientes remitidos, teniendo en cuenta las limitaciones en la oferta de servicios de la institución en donde están siendo atendidos, que requieran de atención en un servicio no disponible en la institución remisora. Igualmente para estos casos está cubierto el traslado en ambulancia en caso de contrarreferencia.
El servicio de traslado cubrirá el medio de transporte disponible en el medio geográfico donde se encuentre el paciente, con base en su estado de salud, el concepto del médico tratante y el destino de la remisión, de conformidad con la normatividad vigente.
Asimismo, se cubre el traslado en ambulancia del paciente remitido para atención domiciliaria si el médico así lo prescribe.

Las EPS deben cubrir este transporte cuando el sitio de residencia (municipio donde vive) corresponda a aquellas zonas de dispersión geográfica que reciben prima adicional para ese fin, que se encuentran establecidas en la normatividad vigente expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social.
.También deben cubrir las EPS el transporte del paciente ambulatorio cuando el usuario debe trasladarse a un municipio distinto a su residencia para recibir los servicios mencionados dentro del POS (Puerta de entrada al sistema), cuando existiendo estos en su municipio de residencia la EPS no los hubiere tenido en cuenta para la conformación de su red de servicios. Esto aplica independientemente de si en el municipio la EPS recibe o no una UPC diferencial.

En las normas que regulan el Plan de Beneficios no hay alusión alguna a acompañantes y en consecuencia los gastos de transporte o desplazamiento de estos, no hacen parte de las prestaciones del Plan de Beneficios.

El Plan de Beneficios, establece las coberturas preferentes y diferenciales para las personas menores de 18 años agrupadas por ciclos vitales así:

• Menores de 6 años
• De 6 años a menores de 14 años
• De 14 años a menores de 18 años.

El POS cubre para las comunidades indígenas los hogares de paso y los guías bilingües, además de las prestaciones establecidas para la población general.

En el evento en que se prescriban tecnologías en salud, tratamientos, o servicios que sean alternativas a las cubiertas en el POS, cuyo costo por evento o per cápita sea menor o igual a lo incluido en el POS, dichas tecnologías, tratamientos o servicios serán suministrados con cargo a la Unidad de Pago por Capitación, siempre y cuando cumplan con los estándares de calidad y habilitación vigentes y se encuentren, de ser el caso, debidamente certificadas por el INVIMA o la respectiva autoridad competente.

Están excluidos, es decir que no son financiadas con la Unidad de Pago por Capitación - UPC, aquellos procedimientos, actividades y guías de atención integral que no tengan por objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, y de manera específica se excluyen, entre otros, los siguientes tratamientos descritos en el POS:

• De carácter estético, cosmético o suntuario.
• El suministro de lentes de contacto, sillas de ruedas, plantillas, etc.
• Ciertos tratamientos como: curas de reposo o para el sueño;
• para la infertilidad; experimentales o con drogas experimentales;
• psicoterapia individual o de pareja, psicoanálisis; y
• tratamientos de periodoncia, ortodoncia, implantología y blanqueamiento dental.

Los tratamientos odontológicos excluidos del Plan de Beneficios, son: los de periodoncia (excepto el detrartraje supragingival, alisado radicular campo cerrado y el drenaje de colección periodontal), Implantología, Prótesis parcial (dentomucosoportada o puentes), Tratamientos de ortodoncia, blanqueamiento dental, los enjuagues bucales, cremas dentales, cepillos y sedas dentales.

Los copagos son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema.
Las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS.

Las cuotas moderadoras serán aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, mientras que los copagos se aplicarán única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios.
Es decir las cuotas moderadoras solo se pagan por atenciones a los afiliados al Régimen Contributivo y los copagos se pagan por atención a beneficiarios del Régimen Contributivo o por atenciones a afiliados al Régimen Subsidiado clasificados con nivel SISBEN 2 o mayor.

Se aplicarán cuotas moderadoras a los siguientes servicios, en las frecuencias que autónomamente definan las EPS, que son: Consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada. Consulta externa por médico especialista. Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos. El formato para dicha fórmula deberá incluir como mínimo tres casillas. En ningún caso podrá exigirse el pago anticipado de la cuota moderadora como condición para la atención en los servicios de urgencias. Si el usuario está inscrito o se somete a las prescripciones regulares de un programa especial de atención integral para patologías específicas, en el cual dicho usuario debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no habrá lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios. Las cuotas moderadoras se pagarán al momento de utilización de cada uno de los servicios, en forma independiente.

Los eventos y servicios de alto costo señalados en el POS, no definen coberturas y su finalidad es para efectos del no cobro de copagos por alto costo en los Regímenes Contributivo y Subsidiado.

Exención concurrente establecida en leyes especiales puede ser consultada en la circular 016 de 2014 del Ministerio de Salud y Protección Social.

Se diferencian por su finalidad, la situación en que el usuario las debe pagar, la entidad que las recauda y los montos o valores. Por finalidad: Cuota moderadora: tiene por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS, es decir, evitar el uso inadecuado por parte del usuario en el Régimen Contributivo. Copago: corresponde a una parte del valor del servicio cubierto por el POS y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema en el Régimen Contributivo y en el Régimen Subsidiado. Cuota de recuperación: sirve para financiar parte del servicio de salud cuando este es suministrado por fuera de la red de servicios de las EPS o es un servicio no cubierto por el POS Tarifa plena: es el pago que financia la totalidad del servicio de salud en la red pública.

Las cuotas de recuperación se encuentran reguladas en el Decreto 2357 de 1995; son los dineros que debe pagar a la IPS toda persona no afiliada a un régimen de Seguridad Social en Salud que necesite atención médica y las personas afiliadas que necesitan atención con servicios no cubiertos en el Plan de Beneficios de su régimen respectivo, teniendo en cuenta lo siguiente:

• Para la población indígena y la indigente no existirán cuotas de recuperación.
• La población no afiliada al Régimen Subsidiado identificada en el nivel 1 del SISBEN o incluidas en los listados censales pagarán 5% del valor de los servicios, sin exceder el equivalente a un salario mínimo mensual legal vigente por la atención de un mismo evento y en el nivel 2 del SISBEN pagarán un 10% del valor de los servicios, sin exceder el equivalente a dos salarios mínimos mensuales legales vigentes.
• La población identificada en el nivel 3 de SISBEN pagará hasta un máximo del 30 % del valor de los servicios, sin exceder el equivalente a tres salarios mínimos legales mensuales vigentes por la atención de un mismo evento.
• Las personas afiliadas al Régimen Subsidiado y que reciban atenciones por servicios no incluidas en el POS-S, pagarán de acuerdo con lo establecido en el numeral b.
• La población con clasificación del Sisben 4, 5 y 6 o con capacidad de pago, pagará la totalidad del valor del servicio o tarifa plena.
• El máximo valor autorizado para las cuotas de recuperación se fijará de conformidad con las tarifas SOAT (Seguro Obligatorio para Accidentes de Tránsito) vigentes, es decir, las señaladas en el Decreto 2423 de 1996 o la norma que lo adicione, complemente o sustituya.

Cuota moderadora: la EPS en el Régimen Contributivo Copago: la EPS en el Régimen Contributivo y en el Régimen Subsidiado Cuotas de Recuperación: las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) de la red pública, o las IPS privadas que tengan contrato con el Estado. Tarifa plena: las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) de la red pública, o las IPS privadas que tengan contrato con el Estado.

El Artículo 12 del Acuerdo 260 establece que en el Régimen Subsidiado se prohíbe el cobro de copagos al control prenatal, la atención del parto y sus complicaciones y a la atención del niño durante el primer año de vida.
Para beneficiarios al Régimen Contributivo si su atención no corresponde a alguna de las excepciones de cobro ya enunciadas, podrán cobrar copago por los la prestación de servicios sujetos al mismo.

En ningún caso de verdadera urgencia médica podrá exigirse el pago anticipado de la cuota moderadora como condición para ser atendido en los servicios de urgencias.

Debe dirigirse a la Superintendencia Nacional de Salud, como cabeza del Sistema de Inspección, Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Los ciudadanos pueden presentar sus quejas a la Línea Gratuita Nacional: 01 8000 513700 En Bogotá (1) 483 7000 o en www.supersalud.gov.co

Inicialmente en la EPS existe la oficina de atención al usuario a donde debe dirigirse y formular la queja. Si allí no es atendido debe dirigirse ante la Superintendencia Nacional de Salud.

Siempre que a un usuario le sea negado un servicio debe exigir que la EPS le entregue el formato de negación del servicio firmado por un profesional de la salud de la EPS. La EPS está obligada desde el año 2007 a entregar este formato cuando niega un servicio. De este formato trata el Titulo VII Protección de los Usuarios y la Participación Ciudadana de la Circular Externa No. 047, Circular Única de la Superintendencia Nacional de Salud del 30 de noviembre de 2007. El formato es el Anexo 14 de la misma Circular. . Está disponible en el portal de Internet de la misma entidad en: http://www.supersalud.gov.co/supersalud/LinkClick.aspx?fileticket=aEe0n1FaiBQ%3d&tabid=103.

La Resolución 5261 de 1994 establece que una EPS debe reconocer a los afiliados los gastos que estos han hecho por su cuenta por concepto de:

•  Atención de urgencias en caso de ser atendido en una institución prestadora de servicios de salud que no tenga contrato con la respectiva EPS.
• Cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica.
• En caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la EPS para cubrir las obligaciones para con sus usuarios.

Las irregularidades, omisiones o actos de negligencia, inobservancia de las normas y violación de los derechos de los pacientes y afiliados en el Sistema, ya sea por parte de la EPS o por parte de un prestador de servicios (médico, clínica u hospital), deben ser puestas en conocimiento de la Superintendencia Nacional de Salud que es el organismo de control y vigilancia del Sistema. Dicha entidad, tras el debido proceso, determinará si hubo negligencia o negativa injustificada mencionadas en la norma antes citada para ordenar el reembolso y demás acciones pertinentes de su competencia, sin perjuicio de las acciones judiciales que sean factibles relacionadas con la responsabilidad civil y/ o penal de los involucrados.

La solicitud de reembolso deberá hacerse en los quince (15) días siguientes a haberse ocasionado el hecho que motivó el reembolso y será pagada por la EPS en los treinta (30) días siguientes a su presentación, para lo cual el reclamante deberá adjuntar original de las facturas, certificación por un médico de la ocurrencia del hecho y de sus características y copia de la historia clínica del paciente.

Los reconocimientos económicos se harán a las tarifas que tenga establecidas el Ministerio de Salud y Protección Social para el sector público (tarifas para urgencias y SOAT, Decreto 2423 de 1996 o la norma que lo adicione, modifique o sustituya.

Para los casos de enfermedad y de maternidad la persona cotizante al SGSSS, tiene derecho a unas prestaciones económicas (subsidio en dinero) durante el tiempo de la incapacidad o licencia remunerada.
Es decir el afiliado cotizante tiene derecho a las prestaciones económicas de:
- Incapacidad por enfermedad de origen común (origen no laboral)
- Licencias de maternidad o paternidad.

Las EPS en principio sólo están obligadas a suministrar medicamentos y procedimientos contenidos en el POS vigente. Sin embargo, existen algunos casos excepcionales regulados en las Resoluciones 5395 de 2013 y 5073 de 2013 del Ministerio de Salud y Protección Social, donde se establecen los procedimientos y requisitos a tener en cuenta en estos casos excepcionales.

La solicitud por parte del profesional tratante y los documentos requeridos se deben entregar a la EPS a la que se encuentre afiliado, ya que la obligación de la EPS es hacerlos llegar al Comité Técnico Científico.

SERVICIOS NO POS Y COMITÉ TÉCNICO CIENTÍFICO - CTC ¿Qué debo hacer si el médico me formula un medicamento o un procedimiento que no está en el POS para que la EPS me lo suministre? Las EPS en principio sólo están obligadas a suministrar medicamentos y procedimientos contenidos en el POS vigente. Sin embargo, existen algunos casos excepcionales regulados en las Resoluciones 5395 de 2013 y 5073 de 2013 del Ministerio de Salud y Protección Social, donde se establecen los procedimientos y requisitos a tener en cuenta en estos casos excepcionales. ¿A dónde debo pasar los documentos para aprobación del Comité Técnico Científico - CTC? La solicitud por parte del profesional tratante y los documentos requeridos se deben entregar a la EPS a la que se encuentre afiliado, ya que la obligación de la EPS es hacerlos llegar al Comité Técnico Científico.

La Unidad de Pago por Capitación (UPC) es el valor per cápita que reconoce el SGSSS a cada EPS por la organización y garantía de la prestación de los servicios de salud contenidos en el Plan Obligatorio de Salud.
La UPC tiene en cuenta los factores de ajuste por género, edad y zona geográfica, para cubrir los riesgos de ocurrencia de enfermedades que resulten en demanda de servicios de los afiliados a cualquiera de los regímenes vigentes en el país.

Recolectar la información correspondiente a prestaciones de servicios en salud a las Entidades Prestadoras de Salud, con el fin de realizar los procesos de análisis y consolidación que servirá de insumo determinar las frecuencias y los costos de los servicios utilizados por los afiliados del Sistema y realizar los estudios para establecer la suficiencia de la UPC para garantizar el Plan Obligatorio de Salud - POS.

Ley 100 de 1993:
UPC debe ser definido por el Ministerio de Salud y Protección Social.
El valor de la UPC debe ser revisado por lo menos una vez al año y el contenido del plan de beneficios según los cambios en el perfil epidemiológico y demográfico de la población.
Resolución 5522 de 2013, Artículo 14 y en la Resolución 5925 de 2014 Artículo 20, “Es una obligación de las Entidades Promotoras de Salud, los prestadores de servicios de salud, las Direcciones Territoriales de Salud, las Empresas Farmacéuticas, las Cajas de Compensación Familiar, las Administradoras de Riesgos Laborales y los demás agentes del sistema, proveer la información solicitada de forma confiable con la estructura, nivel de detalle, calidad, oportunidad y claridad que requiera la Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud de este Ministerio”.

La estructura para el envío de la información para el Estudio de Suficiencia  contiene:

1 registro control y 6 registros detalle de la siguiente forma:

Se tienen las dos opciones, con registro tipo 3 y tipo 4. Puede que su entidad tenga parte del año con ATC y otra con CUM, puede reportar usando los dos tipos de registros.

No, se solicita que presenten un archivo independiente por cada tipo de registro.

4.000.000 de registros.

Antes de enviar la información por la plataforma PISIS se debe:

• Se debe verificar la estructura del archivo
• Se debe verificar el número de registros del archivo
• Se debe realizar el proceso de validación a través de la Malla 2015

El periodo de información a reportar es:

2014-01-01 a 2014-12-31.

El reporte de información corresponderá a los servicios de salud prestados durante el período del 1 de Enero al 31 de Diciembre 2014, independientemente de que la facturación de los mismos sea posterior al 31 de diciembre. La fecha de corte de la facturación es a marzo 31 de 2015.

El plazo para el envío de la información es:
La fecha límite de envío de la información por la plataforma PISIS es el día miércoles 15 de julio de 2015.

No, solo a través de la plataforma PISIS

La información antes de ser enviada, debe ser validada con la Malla de Validación 2015.

Para ampliar la información que se debe reportar para el Estudio de Suficiencia UPC-POS consulte la página web del MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL http://www.minsalud.gov.co/salud/POS/mi-plan/Paginas/upc-informacion-para-EPS-IPS.aspx donde encontrará la Solicitud de Información, Malla de Validación y Tablas de referencia.

En referencia al reporte de información del Régimen Contributivo y Subsidiado, se debe cargar con la misma firma digital. La diferencia para la identificación de los archivos está dada por el Régimen en el nombre del archivo:

Y en el registro control:

En el instructivo, Solicitud de Información, en la página 72 se encuentran las especificaciones técnicas para el envío a través de la plataforma PISIS de estos documentos.

En el Protocolo de Transferencia de Archivos - FTP, se colocaran los resultados de los procesos de calidad. Recuerde que el envío de la Retroalimentación de calidad 123 se realiza por PISIS y la retroalimentación de calidad 45678 a través del mismo FTP.

La Ley 100/93 creó para Colombia el SGSSS, basado en el aseguramiento en salud de todos sus afiliados, quienes al vincularse a una Entidad Promotora de Salud (EPS) en el Régimen Contributivo o el Régimen Subsidiado, tienen acceso a los servicios de salud definidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS). Al demandar estos servicios de salud en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), los usuarios están cubiertos de los riesgos económicos que se deriven de su proceso de atención, siendo las EPS las responsables de asumir el valor de la prestación de los servicios de salud que se requieran. Una vez concluida la atención, las IPS cobran los servicios de salud a las EPS, de acuerdo a las tarifas acordadas entre las partes, y sin que los afiliados tengan injerencia en estas tarifas.
Así las cosas, en el SGSSS, por tratarse de un modelo de competencia regulada dentro del que las EPS e IPS deben acordar conjuntamente las tarifas sobre las cuales se reconocerá la prestación de servicios de salud que demanden los afiliados del sistema, NO existe en la actualidad un sistema de tarifas de servicios de salud definido, ni un manual tarifario específico.

El Ministerio de Salud expidió el Decreto 2423 de 1996 o Manual Tarifario SOAT, el cual fue modificado en su campo de aplicación por el Decreto 887/01, el cual señala que: “Artículo 1°. Campo de aplicación. El presente decreto será de obligatorio cumplimiento en los casos originados por accidente de tránsito, desastres naturales, atentados terroristas y los demás eventos catastróficos definidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud; también en la atención inicial de urgencias de otra naturaleza, si no hay acuerdo entre las partes. Parágrafo. Los contratos para la prestación de otros servicios de salud, por parte de las instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas, se pagarán de acuerdo con las tarifas acordadas, para lo cual se tendrán como referencia las establecidas en el Decreto 2423 de 1996” (subrayo).

Conforme lo anterior, los contenidos del manual tarifario SOAT, para eventos diferentes a los casos originados por accidente de tránsito, desastres naturales, atentados terroristas y los demás eventos catastróficos definidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, así como para la atención inicial de urgencias de otra naturaleza, si no hay acuerdo entre las partes, deben tomarse como una referencia por las partes contratantes (EPS, E.S.E, IPS privadas, profesionales independientes, etc.), quienes deben definir el alcance de lo establecido en el Decreto 2423/96 en el acuerdo de voluntades que suscriban (contrato).

Como se mencionó, en la actualidad no existe un manual tarifario específico para el sistema de salud colombiano, que deba seguirse de manera obligatoria para la facturación de servicios de salud por parte de los distintos actores del sistema (EPS, hospitales públicos, IPS privadas, servicios de ambulancia, etc.).
El Manual Tarifario del ISS (Acuerdo 256/01 del ISS), construido por el Instituto de Seguros Sociales, fue utilizado por la entidad durante su existencia y en su posterior transformación a EPS, para la contratación de servicios de salud con la red privada al interior del SGSSS, por lo cual, también funcionó como referencia tarifaria (no obligatoria) para las IPS y profesionales independientes que contrataban servicios con esta entidad o con otras EPS. Con la desaparición del ISS, se ocasionó la desactualización del manual, y el mismo entró en desuso.

El Decreto 2423 de 1996 o Manual Tarifario SOAT, se compone de una lista de servicios de salud que describe grupos de actividades, procedimientos, intervenciones, servicios de internación y servicios de ayudas diagnósticas, detallados por especialidades médicas y ámbitos de prestación del servicio, para los cuales se definen unas condiciones específicas de aplicación en la contratación de los mismos bajo la modalidad de Evento (el paciente ingresa a la IPS y cada servicio que requiere es facturado individualmente). El Manual tarifario SOAT, también dispone de un grupo de Conjuntos Integrales de Atención ambulatorios y hospitalarios, dejando la opción de contratar servicios de salud bajo esta modalidad.
Las tarifas contenidas en el Decreto 2423/96 se encuentran establecidas en Salarios Mínimos Legales Diarios Vigentes (SMDLV), es decir, para cada servicio se define una tarifa en un número determinado de SMDLV, cuyo factor de conversión es el salario mínimo definido por el Gobierno Nacional para cada año calendario.
Una vez se ajusta el valor del salario mínimo legal vigente, las tarifas del manual SOAT se incrementan en el mismo porcentaje y sin necesidad de disposiciones normativas adicionales, rigiendo dichos incrementos entre el 1 de Enero y el 31 de Diciembre de cada anualidad.

El parágrafo 1° del artículo 64° del Decreto 2423/96 (Manual Tarifario SOAT) señala la existencia de un anexo con el detalle de los Conjuntos Integrales de Atención listados en el artículo 64°, los cuales hacen parte integrante del manual tarifario. Estos anexos se encuentran disponibles en la Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud, del Ministerio de Salud y Protección Social, en la Carrara 7 N° 71 – 21°, Torre B, oficina 305, de la ciudad de Bogotá.

Las tarifas que se utilicen para remunerar la prestación de servicios de salud en Colombia, dentro y fuera del Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia – SGSSS, están sujetas a las condiciones que definan las partes contratantes.
Es así como al interior de cada contrato de prestación de servicios de salud, deben quedar expresamente definidas las tarifas que se utilizarán y los incrementos que se aplicarán durante la ejecución del contrato. Las EPS generalmente utilizan las tarifas de referencia existentes (Tarifas SOAT) o las tarifas propias que negocien con la IPS, adecuándolas a las condiciones de prestación del servicio de salud requerido por su población afiliada.
En el caso de particulares que bajo esta condición demanden la prestación de servicios de salud a una IPS, antes de hacer uso de los servicios de salud, es importante indagar las tarifas que han sido definidas por la IPS para particulares, toda vez que estas tarifas son establecidas autónomamente por la entidad y generalmente pueden resultar onerosas.

Los copagos son pagos adicionales al interior del Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia – SGSSS, que deben realizar los beneficiarios del Régimen Contributivo y Subsidiado, después de acceder a los servicios de salud sujetos a este cobro, en los términos de los Acuerdos 260 y 365 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud – CNSSS.
Al momento de asumir el copago, el beneficiario debe tener en cuenta que los servicios de salud deben haberse liquidado sobre las tarifas establecidas contractualmente entre la EPS a la que pertenece el usuario y la IPS que prestó el servicio de salud, conforme lo cual, no es posible aplicar tarifas diferentes a las señaladas, ni valores adicionales a los establecidos en el Acuerdo 260, donde se determina que existe para cada beneficiario un tope de copagos por evento (atención prestada por la IPS para una misma patología) y un tope de copagos por año calendario, cuyo valor varía dependiendo del ingreso base de cotización al SGSSS.

La información a reportar requiere reconocer que el uso de la tecnología (procedimientos, dispositivos o medicamentos) utilizados en la atención, deben corresponder a las definiciones contenidas en la coberturas de POS Ejemplo: la indicación de la tecnología nos dice: “cubierto para uso en terapia hormonal adyuvante en pacientes con cáncer de próstata local y localmente avanzado”; por tanto la codificación respectiva corresponde a los códigos C61 y D075.

El reporte debe contemplar la validación diagnostico con relación a las indicaciones y la tecnología utilizada, para lo cual se deben tener en cuenta los siguientes ejemplos de inconsistencias:

Conforme lo anterior, los contenidos del manual tarifario SOAT, para eventos diferentes a los casos originados por accidente de tránsito, desastres naturales, atentados terroristas y los demás eventos catastróficos definidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, así como para la atención inicial de urgencias de otra naturaleza, si no hay acuerdo entre las partes, deben tomarse como una referencia por las partes contratantes (EPS, E.S.E, IPS privadas, profesionales independientes, etc.), quienes deben definir el alcance de lo establecido en el Decreto 2423/96 en el acuerdo de voluntades que suscriban (contrato).

La optimización del reporte requiere tener en cuenta las siguientes recomendaciones para relacionar los procedimientos y sus respectivas indicaciones:

Esta Dirección publicará en la página web del Monitoreo de Tecnologías en Salud-MTS (http://www.minsalud.gov.co/salud/POS/Paginas/seguimiento-a-tecnologias.aspx) el listado de CUM correspondientes a las tecnologías del MTS. Se aclara que este listado es informativo y en ningún momento implica una definición oficial de coberturas del Plan Obligatorio de Salud (POS). Este listado varía mensualmente según la publicación del listado CUM por parte del INVIMA. Es responsabilidad de cada EPS-C llevar acabo su actualización.

Para este caso, actualmente la malla de validación acepta todos los CUM, NO SOLAMENTE los CUM regulados. En el análisis se dará claridad sobre todos los elementos tenidos en cuenta en el mismo; entre otros, cuales CUM están regulados y cuáles no.

Esta Dirección lo abordará al interior del Ministerio (en particular con la Dirección de Medicamentos y Tecnologías en Salud DMTS) para generar esta observancia del reporte en CUM por parte de IPS.

Esta Dirección reitera que las EPS podrán desarrollar la estructura de información necesaria para capturar esta variable.

Se sugiere a las EPS consolidar esta información y de considerar pertinente solicitar una sesión a esta Dirección para precisar la situación de cada EPS

Se deben reportar las tecnologías que se encuentren en la lista de MTS y, si alguna de ellas tiene aclaración en dicha Resolución se reporte para ésta.

Esta Dirección aclara que el reporte debe realizarse una vez se haya efectuado la facturación del mismo.

En el caso de procedimientos se debe tener en cuenta: honorarios de cirugía, anestesiólogo, derechos de sala y materiales, para radioterapia conformacional en abdomen, se debe precisar el número de sesiones; se abre la variable de cantidad, creando un campo “cantidad” que hará referencia al número de ciclos y un campo “numero sesiones” que hace referencia al número de sesiones que contenga el ciclo. Para el caso dispositivos el valor que está en la factura.

El reporte de los dispositivos médicos se realizará de acuerdo al código INVIMA o al código alterno que se defina.

Hay requisitos que no se pueden solicitar, como es el caso de la “historia clínica”, atendiendo entre otras la Resolución 1995 de 1996, que le otorga a la misma, la condición de “documento privado, obligatorio y sometido a reserva”.
Igualmente el Decreto Ley 019 de 2012  “Por el cual se dictan normas para suprimir o reformar regulaciones, procedimientos y trámites innecesarios existentes en la Administración Pública” en su artículo 9 establece lo siguiente:
“ARTICULO  9. PROHIBICIÓN DE EXIGIR DOCUMENTOS QUE REPOSAN EN LA ENTIDAD: Cuando se esté adelantando un trámite ante la administración, se prohíbe exigir actos administrativos, constancias, certificaciones o documentos que ya reposen en la entidad ante la cual se está tramitando la respectiva actuación.”
Por lo anterior, en el evento en que la EPS desee revisar la historia clínica del paciente, es la misma entidad la que debe buscar directamente la historia clínica en la IPS en la cual fue expedida la incapacidad médica, cumpliendo los protocolos de confidencialidad de la información correspondiente.

La Circular Externa 011 de 1995 de la Superintendencia Nacional de Salud en su numeral 1.3 menciona:

“ (…) El pago lo hará directamente el empleador al afiliado cotizante dependiente, con la misma periodicidad de su nómina (…)”

Por lo anterior, el empleador debe hacer la liquidación de la incapacidad, a no ser que se compruebe que la incapacidad es fraudulenta, en el mismo tiempo que se tendría que pagar normalmente los días de la incapacidad, es decir que si la incapacidad corresponde a días del mes de marzo, el empleador debe hacer la liquidación con la nómina de pago de ese mes de marzo.

Para el reconocimiento de prestaciones económicas es necesario cumplir con el numeral 1 del artículo 3° del Decreto 047 de 2000, modificado por el Artículo 9 del Decreto 783 de 2000 que establece lo siguiente:

“1. Incapacidad por enfermedad general. Para acceder a las prestaciones económicas generadas por incapacidad por enfermedad general, los trabajadores dependientes e independientes deberán haber cotizado, un mínimo de cuatro (4) semanas en forma ininterrumpida y completa, sin perjuicio de las normas previstas para el reconocimiento de prestaciones económicas, conforme las reglas de control a la evasión."

Por lo anterior, para tener derecho a obtener el reconocimiento y pago de una incapacidad, en algún momento antes de la incapacidad se debe haber realizado cotizaciones al Sistema General de Seguridad Social en Salud, por mínimo 4 semanas ininterrumpidas y completas, como dependiente o independiente.

La Circular Externa 11 de 1995 de la Superintendencia Nacional de Salud en el numeral 1-3 menciona lo siguiente:

“En ningún caso se le pagará a un afiliado al sistema simultáneamente incapacidad por enfermedad general, incapacidad por enfermedad profesional y pensión de invalidez absoluta o por gran invalidez”

Por lo anterior, a la persona que se encuentra incapacita por alguna razón y le expiden otra incapacidad, los días que se cruzan las dos incapacidades solo serán pagados por alguno de los conceptos incapacitantes.

El tiempo y el periodo de una incapacidad sólo pueden ser determinados por el médico tratante del paciente, el cual dentro de su criterio profesional y ético debe realizar la valoración del estado real del paciente y actuar de la forma adecuada en cuanto al tratamiento y todo lo que considere pertinente. Por lo tanto, solamente el médico tratante es el que puede expedir la incapacidad que corresponda.

Para reclamar las prestaciones económicas el Código Sustantivo del Trabajo en los artículos 488 y 489 establece lo siguiente:

“ARTICULO 488. REGLA GENERAL. Las acciones correspondientes a los derechos regulados en este código prescriben en tres (3) años, que se cuentan desde que la respectiva obligación se haya hecho exigible, salvo en los casos de prescripciones especiales establecidas en el Código Procesal del Trabajo o en el presente estatuto.

ARTICULO 489. INTERRUPCION DE LA PRESCRIPCION. El simple reclamo escrito del trabajador, recibido por el empleador, acerca de un derecho debidamente determinado, interrumpe la prescripción por una sola vez, la cual principia a contarse de nuevo a partir del reclamo y por un lapso igual al señalado para la prescripción correspondiente.”

El Código Procesal del Trabajo, en el artículo 151, igualmente menciona:

“ARTICULO  151. -Prescripción. Las acciones que emanen de las leyes sociales prescribirán en tres años, que se contarán desde que la respectiva obligación se haya hecho exigible. El simple reclamo escrito del trabajador, recibido por el patrono, sobre un derecho o prestación debidamente determinado, interrumpirá la prescripción pero sólo por un lapso igual.”

Por lo anterior para el reclamo de una incapacidad, el aportante tiene legalmente hasta 3 años para presentar la solicitud de pago.

El artículo 227 del Código Sustantivo del Trabajo menciona lo siguiente:

 “ARTICULO 227. VALOR DE AUXILIO. En caso de incapacidad comprobada para desempeñar sus labores, ocasionada por enfermedad no profesional, el trabajador tiene derecho a que el empleador le pague un auxilio monetario hasta por ciento ochenta (180) días, así: las dos terceras (2/3) partes del salario durante los primeros noventa (90) días y la mitad del salario por el tiempo restante.”

Por lo anterior, el empleador por el pago de la EPS le reconoce hasta 180 días de incapacidad por enfermedad no laboral al trabajador, teniendo en cuenta que se cumplan con los requisitos legales.

En el caso de cotizantes independientes, la EPS le reconoce igualmente hasta 180 días de incapacidad no laboral de forma directa, teniendo en cuenta que se cumplan con los requisitos legales.

El artículo 23 del Decreto 2463 de 2001, menciona lo siguiente:

“Para los casos de accidente o enfermedad común en los cuales exista concepto favorable de rehabilitación, la administradora de fondos de pensiones con la autorización de la aseguradora que hubiere expedido el seguro previsional de invalidez y sobrevivencia o entidad de previsión social correspondiente, podrá postergar el trámite de calificación ante las juntas de calificación de invalidez hasta por un término máximo de trescientos sesenta (360) días calendario adicionales a los primeros ciento ochenta (180) días de incapacidad temporal otorgada por la entidad promotora de salud, siempre y cuando se otorgue un subsidio equivalente a la incapacidad que venía disfrutando el trabajador.”
 
Por lo anterior, si se dan las condiciones del “concepto favorable de rehabilitación y autorización de la aseguradora” la administradora de fondos de pensiones a la cual se encuentra afiliada la trabajadora seguiría pagando su incapacidad posterior a los 180 días.

En cuanto a éste tema, el paciente o afiliado puede presentar directamente la solicitud a la Junta de Calificación de Invalidez, teniendo en cuenta lo mencionado en el Artículo 24 del Decreto 2463 de 2001:

“ARTÍCULO 24. Presentación de la solicitud. La solicitud ante la junta deberá contener el motivo por el cual se envía a calificación y podrá ser presentada por una de las siguientes personas:

El afiliado o su empleador, el pensionado por invalidez o aspirante a beneficiario o la persona que demuestre que aquél está imposibilitado, para lo cual deberá anexar la copia del aviso a la administradora o entidad a cargo del reconocimiento de prestaciones o beneficios.
La administradora del régimen solidario de prima media con prestación definida.
La administradora del régimen de ahorro individual con solidaridad.
La administradora de riesgos profesionales.
La compañía de seguros.
La entidad promotora de salud, por intermedio de la administradora, en los casos de solicitud para determinación del origen de la invalidez o de la muerte.

Los aspirantes a beneficiarios de subsidios, indemnizaciones o pensiones, por intermedio de la caja de compensación familiar, la administradora del Fondo de Solidaridad Pensional o la administradora del Fondo de Solidaridad y Garantía.
Las entidades o personas autorizadas por las secretarías de educación y las autorizadas por la Empresa Colombiana de Petróleos.
Las entidades o personas autorizadas por los fondos o empresas que asumían prestaciones sociales en regímenes anteriores a los establecidos en la Ley 100 de 1993, para los casos de revisión o sustitución pensional.
Las personas con discapacidad y los empleadores que requieran el certificado de pérdida de capacidad laboral o invalidez para obtener beneficios de ley.
Por intermedio de las administradoras del Fondo de Solidaridad Pensional, las personas que requieran la pensión por invalidez como consecuencia de eventos terroristas.
Por intermedio de los inspectores de trabajo y seguridad social del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, los trabajadores no afiliados al sistema de seguridad social o sus empleadores, en el evento que exista reclamación.
Las autoridades judiciales o administrativas, cuando éstas designen a las juntas como peritos.

PARÁGRAFO 1. El afiliado o su empleador, el pensionado por invalidez o el aspirante a beneficiario, podrá presentar la solicitud por intermedio de la administradora, compañía de seguros o entidad a cargo del pago de prestaciones o beneficios, o directamente ante la junta de calificación de invalidez.

PARÁGRAFO 2. Las solicitudes ante las juntas de calificación de invalidez deberán allegarse dentro de los diez (10) días siguientes a la fecha de presentación de la petición del interesado.

Cuando injustificadamente la entidad administradora o la compañía de seguros no presente oportunamente las solicitudes de los afiliados o aspirantes a beneficiarios, o cuando retarde sin justificación alguna el pago de los honorarios a las juntas de calificación de invalidez, será sancionado por el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, de conformidad con lo establecido en el artículo 91 del Decreto-Ley 1295 de 1994, o las normas que lo modifiquen, sustituyan o adicionen.

PARÁGRAFO 3. Las administradoras de riesgos profesionales y las administradoras de fondos de pensiones, deberán cumplir con la obligación de pagar las prestaciones que les correspondan en un plazo máximo de sesenta (60) días, so pena de las sanciones que deberán ser impuestas por la autoridad competente.” (Subrayado nuestro)

El artículo 227 del Código Sustantivo del Trabajo menciona:

“ARTICULO 227. VALOR DE AUXILIO. En caso de incapacidad comprobada para desempeñar sus labores, ocasionada por enfermedad no profesional, el trabajador tiene derecho a que el empleador le pague un auxilio monetario hasta por ciento ochenta (180) días, así: las dos terceras (2/3) partes del salario durante los primeros noventa (90) días y la mitad del salario por el tiempo restante.”

El artículo 40 del decreto 1406 de 1999, menciona:

“Artículo  40. Ingreso Base de Cotización durante las incapacidades o la licencia de maternidad. Durante los períodos de incapacidad por riesgo común o de licencia de maternidad, habrá lugar al pago de los aportes a los Sistemas de Salud y de Pensiones. Para efectos de liquidar los aportes correspondientes al período por el cual se reconozca al afiliado una incapacidad por riesgo común o una licencia de maternidad, se tomará como Ingreso Base de Cotización el valor de la incapacidad o licencia de maternidad según sea el caso.

En el evento de incapacidad derivada de riesgo común o de licencia de maternidad, el pago del valor de los aportes que se causen a favor del Sistema de Salud, en la parte que de ordinario corresponderían al aportante con trabajadores dependientes, será responsabilidad de la EPS a la cual se encuentre afiliado el incapacitado. En este evento, la EPS descontará del valor de la incapacidad, el monto correspondiente a la cotización del trabajador dependiente. El valor de los aportes que, de conformidad con lo establecido en el presente inciso, corresponde cubrir a la EPS, se adicionará al valor de la respectiva incapacidad.

En el evento de incapacidad derivada de riesgo común o de licencia de maternidad, los aportes al Sistema de Pensiones serán de cargo de los empleadores y empleados, en la proporción que establece la Ley. Cuando los empleadores opten por pagar el valor de las incapacidades que en este evento se causen, podrán repetir dicho valor contra la respectiva EPS, al igual que descontar de aquéllas el valor de los aportes al Sistema de Pensiones a cargo de sus empleados.

Serán de cargo de la respectiva administradora de riesgos profesionales, ARP, el valor de los aportes para los Sistemas de Seguridad Social en Salud y Pensiones que se causen durante los períodos de incapacidad originados por una enfermedad o accidente de carácter profesional, en la parte que de ordinario correspondería al aportante con trabajadores dependientes. En este evento, la ARP descontará del valor de la incapacidad el monto correspondiente a la cotización del trabajador dependiente.

Serán de cargo de los trabajadores independientes, la totalidad de las cotizaciones para el Sistema de Pensiones que se causen durante el periodo de duración de una incapacidad o una licencia de maternidad. En el Sistema de Salud, serán de cargo de dichos trabajadores la parte de los aportes que de ordinario corresponderían a los trabajadores dependientes, y el excedente será de cargo de la respectiva EPS.

En ningún caso el Ingreso Base de Cotización que se establece para los eventos que contempla el presente artículo podrá ser inferior a las bases mínimas de cotización que la Ley establece para los diferentes riesgos que conforman el Sistema de Seguridad Social Integral.

Parágrafo 1º. (…)

Parágrafo 2º. Durante los períodos de incapacidad o de licencia de maternidad, los afiliados que se encuentren en tales circunstancias deberán presentar su autoliquidación de aportes al Sistema a través de su empleador, o directamente si se trata de trabajadores independientes, por todo el tiempo que duren dichas licencia o incapacidad.” (subrayado nuestro)

Por lo anterior, el ingreso base de cotización para los aportes a salud y pensión durante el tiempo de una incapacidad es el valor que se reciba efectivamente por la misma.

El artículo 21 del Decreto 1804 de 1999 establece lo siguiente:
“Artículo 21. Reconocimiento y pago de licencias. Los empleadores o trabajadores independientes, y personas con capacidad de pago, tendrán derecho a solicitar el reembolso o pago de la incapacidad por enfermedad general o licencia de maternidad, siempre que al momento de la solicitud y durante la incapacidad o licencia, se encuentren cumpliendo con las siguientes reglas:

1. Haber cancelado en forma completa sus cotizaciones como Empleador durante el año anterior a la fecha de solicitud frente a todos sus trabajadores. Igual regla se aplicará al trabajador independiente, en relación con los aportes que debe pagar al Sistema. Los pagos a que alude el presente numeral, deberán haberse efectuado en forma oportuna por lo menos durante cuatro (4) meses de los seis (6) meses anteriores a la fecha de causación del derecho.

Cuando el empleador reporte la novedad de ingreso del trabajador, o el trabajador independiente ingrese por primera vez al Sistema, el período de que trata el presente numeral se empezará a contar desde tales fechas, siempre y cuando dichos reportes de novedad o ingreso al Sistema se hayan efectuado en la oportunidad en que así lo establezcan las disposiciones legales y reglamentarias.

Esta disposición comenzará a regir a partir del 1º de abril del año 2000.

2. No tener deuda pendiente con las Entidades Promotoras de Salud o Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud por concepto de reembolsos que deba efectuar a dichas entidades, y conforme a las disposiciones vigentes sobre restricción de acceso a los servicios asistenciales en caso de mora.

Conforme a la disposición contenida en el numeral 1 del presente artículo, serán de cargo del Empleador el valor de las licencias por enfermedad general o maternidad a que tengan derecho sus trabajadores, en los eventos en que no proceda el reembolso de las mismas por parte de la EPS, o en el evento en que dicho empleador incurra en mora, durante el período que dure la licencia, en el pago de las cotizaciones correspondientes a cualquiera de sus trabajadores frente al sistema.

En estos mismos eventos, el trabajador independiente no tendrá derecho al pago de licencias por enfermedad general o maternidad o perderá este derecho en caso de no mediar el pago oportuno de las cotizaciones que se causen durante el período en que esté disfrutando de dichas licencias.

3. Haber suministrado información veraz dentro de los documentos de afiliación y de autoliquidación de aportes al Sistema.

4. No haber omitido su deber de cumplir con las reglas sobre períodos mínimos para ejercer el derecho a la movilidad durante los dos años anteriores a la exigencia del derecho, evento en el cual, a más de la pérdida de los derechos económicos, empleado y empleador deberán responder en forma solidaria por los aportes y demás pagos a la entidad promotora de salud de la que pretenden desvincularse o se desvincularon irregularmente.
Para este efecto, los pagos que deberán realizar serán equivalentes a las sumas que falten para completar el respectivo año de cotización ante la entidad de la que se han desvinculado, entidad que deberá realizar la compensación una vez reciba las sumas correspondientes.” (subrayado nuestro)

Así mismo, el artículo 206 de la Ley 100 de 1993, menciona:

“ARTÍCULO 206. INCAPACIDADES. Para los afiliados de que trata el literal a) del artículo 157, el régimen contributivo reconocerá las incapacidades generadas en enfermedad general, de conformidad con las disposiciones legales vigentes. Para el cubrimiento de estos riesgos las Empresas Promotoras de Salud podrán subcontratar con compañías aseguradoras. Las incapacidades originadas en enfermedad profesional y accidente de trabajo serán reconocidas por las Entidades Promotoras de Salud y se financiarán con cargo a los recursos destinados para el pago de dichas contingencias en el respectivo régimen, de acuerdo con la reglamentación que se expida para el efecto.”

Por lo anterior, el empleador  debe  pagarle al empleado las incapacidades y posteriormente la EPS a la cual se encuentra afiliado el empleado debe reconocer y pagar al empleador la misma, después del día 3, siempre y cuando el empleado y el empleador cumpla con todos los requisitos legales mencionados anteriormente.

En el caso de negativa del pago de la incapacidad por parte de la EPS correspondiente, con justa causa, únicamente el empleador tendrá la obligación del reconocimiento completo al empleado de las incapacidades correspondientes, sin perjuicio de todas las sanciones legales que se puedan generar, por el no cumplimiento de las obligaciones de afiliación y pago de sus empleados al Sistema General de Seguridad Social.

El Artículo 3º de la Ley 776 de 2002 menciona lo siguiente:

“ARTÍCULO 3o. MONTO DE LAS PRESTACIONES ECONÓMICAS POR INCAPACIDAD TEMPORAL. Todo afiliado a quien se le defina una incapacidad temporal, recibirá un subsidio equivalente al cien (100%) de su salario base de cotización, calculado desde el día siguiente el que ocurrió el accidente de trabajo y hasta el momento de su rehabilitación, readaptación o curación, o de la declaración de su incapacidad permanente parcial, invalidez o su muerte…

Para la enfermedad profesional será el mismo subsidio calculado desde el día siguiente de iniciada la incapacidad correspondiente a una enfermedad diagnosticada como profesional.

El período durante el cual se reconoce la prestación de que trata el presente artículo será hasta por ciento ochenta (180) días, que podrán ser prorrogados hasta por períodos que no superen otros ciento ochenta (180) días continuos adicionales, cuando esta prórroga se determine como necesaria para el tratamiento del afiliado, o para culminar su rehabilitación.

Cumplido el período previsto en el inciso anterior y no se hubiese logrado la curación o rehabilitación del afiliado, se debe iniciar el procedimiento para determinar el estado de incapacidad permanente parcial o de invalidez. Hasta tanto no se establezca el grado de incapacidad o invalidez la ARP continuará cancelando el subsidio por incapacidad temporal.”

Por lo anterior, la incapacidad de origen profesional la debe asumir actualmente la administradora de riesgos laborales a la que se encuentre afiliado el paciente y se liquida por día con el 100% del valor diario de cotización.

En el Decreto 3990 de 2007, se establece lo siguiente en el artículo 2º  y su parágrafo 6º:

“Artículo 2°. Beneficios. Las personas que sufran daños corporales causados en accidentes de tránsito ocurridos dentro del territorio nacional, tendrán derecho a los servicios y prestaciones establecidos en el artículo 193 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero y demás normas que lo adicionen o modifiquen, bien sea con cargo a la entidad aseguradora que hubiere expedido el SOAT, respecto de los daños causados por el vehículo automotor asegurado y descrito en la carátula de la póliza, o con cargo a la Subcuenta ECAT del Fosyga, para las víctimas de accidentes de tránsito de vehículos no asegurados o no identificados; también con cargo a la subcuenta ECAT contarán con dicho derecho las víctimas de eventos terroristas y catastróficos, así:
…
2. Indemnización por incapacidad permanente. La incapacidad permanente dará derecho a una indemnización máxima de ciento ochenta (180) salarios mínimos legales diarios vigentes a la fecha del evento, de acuerdo con la tabla de equivalencias para las indemnizaciones por pérdida de la capacidad laboral y el Manual Único de Calificación de la Invalidez.
…

Parágrafo 6°. Las incapacidades temporales que se generen como consecuencia de un accidente de tránsito serán cubiertas por la Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo a la que estuviere afiliada la víctima, si el accidente fuere de origen común, o por la Administradora de Riesgos Profesionales, si este fuere calificado como accidente de trabajo, cuando a ello hubiere lugar.”

Por lo anterior, le informamos que la incapacidad a causa de un accidente de tránsito está a cargo de la EPS o la ARP respectivamente, a la cual se encuentra afiliado el accidentado, según sea la calificación del accidente como de origen común o profesional conforme a la normatividad vigente.

El Decreto Ley 019 de 2012 en su artículo 121 menciona lo siguiente:

“ARTÍCULO 121. TRÁMITE DE RECONOCIMIENTO DE INCAPACIDADES Y LICENCIAS DE MATERNIDAD Y PATERNIDAD. El trámite para el reconocimiento de incapacidades por enfermedad general y licencias de maternidad o paternidad a cargo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, deberá ser adelantado, de manera directa, por el empleador ante las entidades promotoras de salud, EPS. En consecuencia, en ningún caso puede ser trasladado al afiliado el trámite para la obtención de dicho reconocimiento.

Para efectos laborales, será obligación de los afiliados informar al empleador sobre la expedición de una incapacidad o licencia.” (subrayado nuestro)

De lo anterior se puede concluir que el trámite para una licencia o una incapacidad deben ser adelantados por el empleador ante la EPS a la cual usted se encuentra afiliado el paciente.

Las incapacidades laborales sólo pueden ser certificadas por el médico tratante de la EPS a la cual se encuentra afiliado el paciente.

No obstante, en el caso de una incapacidad que se concede por un médico que no pertenezca a la red de prestadores de la EPS, le corresponde a la EPS a la cual se encuentra afiliado el paciente, seguir todo el trámite para hacer la transcripción de la misma, previa la radicación por parte del empleador del incapacitado del documento a transcribir.

Lo anterior teniendo en cuenta la Resolución 2266 de 1998 en el artículo 17, así:

“ARTICULO 17. DE LA TRANSCRIPCION DE CERTIFICADOS. Se entiende por transcripción el acto mediante el cual un funcionario competente, traslada al formato único oficial la incapacidad o licencia ordenada por médico u odontólogo tratante en ejercicio legal de su profesión pero no adscrito al ISS. Este hecho debe registrarse en la historia clínica del paciente, anexando a ésta, los documentos que soportan el acto.”

Igualmente la misma Resolución en el artículo 18 menciona cuales son los funcionarios competentes para efectuar la transcripción correspondiente, así:

“ARTICULO 18. DE LOS FUNCIONARIOS COMPETENTES PARA EFECTUAR LA TRANSCRIPCIÓN. Es competente para transcribir certificados de incapacidad y de licencias por maternidad el Subgerente de Servicios de Salud, o en su defecto el Gerente del CAA, o el Gerente o Director de IPS al cual se halle adscrito el afiliado que requiere la transcripción.

PARAGRAFO. En caso de Accidentes de Trabajo o Enfermedad Profesional el médico laboral o el médico gestor de calidad podrá efectuar la transcripción de incapacidades, previa verificación del origen de la contingencia.”

El trámite de reconocimiento y pago de una incapacidad se realiza directamente ante la EPS a la cual se encuentra afiliado el paciente, como lo menciona el Decreto 019 de 2012 “Por el cual se dictan normas para suprimir o reformar regulaciones, procedimientos y trámites innecesarios existentes en la Administración Pública” artículo 121, en cuyo caso se encuentra inmerso lo correspondiente a la transcripción:

 “ARTÍCULO 121. TRÁMITE DE RECONOCIMIENTO DE INCAPACIDADES Y LICENCIAS DE MATERNIDAD Y PATERNIDAD. El trámite para el reconocimiento de incapacidades por enfermedad general y licencias de maternidad o paternidad a cargo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, deberá ser adelantado, de manera directa, por el empleador ante las entidades promotoras de salud, EPS. En consecuencia, en ningún caso puede ser trasladado al afiliado el trámite para la obtención de dicho reconocimiento.

Para efectos laborales, será obligación de los afiliados informar al empleador sobre la expedición de una incapacidad o licencia.”

Por lo anterior, actualmente le corresponde al empleador adelantar todos los trámites, incluida la transcripción, por lo establecido expresamente en el artículo anterior que quiere sustraer al trabajador de tal obligación.

El Decreto 047 de 2000, “Por el cual se expiden normas sobre afiliación y se dictan otras disposiciones” en el artículo 3º, el  numeral 2 establece lo siguiente:

“ARTICULO 3º-Períodos mínimos de cotización. Para el acceso a las prestaciones económicas se estará sujeto a los siguientes períodos mínimos de cotización:
…

2. Licencias por maternidad. Para acceder a las prestaciones económicas derivadas de la licencia de maternidad la trabajadora deberá, en calidad de afiliada cotizante, haber cotizado ininterrumpidamente al sistema durante todo su período de gestación en curso, sin perjuicio de los demás requisitos previstos para el reconocimiento de prestaciones económicas, conforme las reglas de control a la evasión.”

Por lo anterior, si usted cotiza ininterrumpidamente durante todo el período de gestación, sea como dependiente o independiente, usted tendría derecho al pago por parte de la EPS de su licencia de maternidad. Si usted es cotizante, la novedad de dependiente a independiente o viceversa, no afecta los derechos que tienen por ser cotizante dependiente o cotizante independiente, pues la cotización se realiza al mismo Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Para reconocimiento de licencia de maternidad, la beneficiaria debe estar afiliada como  cotizante al Sistema General de Seguridad Social en Salud y si la cotización no es durante todo el período de gestación, la EPS debe aplicar  lo establecido por la Corte Constitucional en la Sentencia T-530 de 2007 que menciona:

“En aquellos casos en los que las cotizaciones hechas por las accionantes fueron incompletas, discontinuas o no coincidieron en el mismo número de semanas que su período de gestación, esta Sala de Revisión tomará dos tipos de decisión, así:
 
a)    En aquellos casos en los que las semanas dejadas de cotizar al SGSSS correspondan a menos de dos (2) meses frente al total del tiempo de la gestación, se ordenará el pago de la referida licencia de maternidad de manera completa en un ciento por ciento (100%).
 
b)    En los otros casos en los que las semanas dejadas de cotizar superaron los dos (2) meses frente al total de semanas que duró el período de gestación, el pago de la licencia de maternidad se hará de manera proporcional a dichas semanas cotizadas.”

El artículo 236 del Código Sustantivo del Trabajo, modificado por el artículo 1 de la Ley 1468 de 2011, establece lo siguiente:

“ARTÍCULO 1o. El artículo 236 del Código Sustantivo del Trabajo quedará así:

Artículo 236. Descanso remunerado en la época del parto.
1. Toda trabajadora en estado de embarazo tiene derecho a una licencia de catorce (14) semanas en la época de parto, remunerada con el salario que devengue al entrar a disfrutar del descanso.
…
7. La trabajadora que haga uso del descanso remunerado en la época del parto tomará las 14 semanas de licencia a que tiene derecho, de la siguiente manera:
a) Licencia de maternidad preparto. Esta será de dos (2) semanas con anterioridad a la fecha probable del parto debidamente acreditada. Si por alguna razón médica la futura madre no puede optar por estas dos (2) semanas previas, podrá disfrutar las catorce (14) semanas en el posparto inmediato.
Así mismo, la futura madre podrá trasladar una de las dos (2) semanas de licencia previa para disfrutarla con posterioridad al parto, en este caso gozaría de trece (13) semanas posparto y una semana preparto.
b) Licencia de maternidad posparto. Esta licencia tendrá una duración de 12 semanas contadas desde la fecha del parto, o de trece semanas por decisión de la madre de acuerdo a lo previsto en el literal anterior.

PARÁGRAFO 1o. La trabajadora que haga uso del descanso remunerado en la época del parto tomará las 14 semanas de licencia a que tiene derecho de acuerdo a la ley. …
…
PARÁGRAFO 2o. De las catorce (14) semanas de licencia remunerada, la semana anterior al probable parto será de obligatorio goce.”

Por lo anterior, la afiliada cotizante tiene derecho a 14 semanas de licencia remunerada, la cual debe comenzar en la fecha que el médico tratante así lo determine, teniendo en cuenta la normatividad mencionada y su criterio profesional.

Sobre el particular, los artículos 2, 3 y 4 de la Ley 1468 de 2011 establecen lo siguiente:

“ARTÍCULO 2o. Modifíquese el artículo 239 del Código Sustantivo del Trabajo, el cual quedará así:

Artículo 239. Prohibición de despido.
1. Ninguna trabajadora puede ser despedida por motivo de embarazo o lactancia.
2. Se presume que el despido se ha efectuado por motivo de embarazo o lactancia, cuando ha tenido lugar dentro del periodo del embarazo dentro de los tres meses posteriores al parto y sin autorización de las autoridades de que trata el artículo siguiente.
3. Las trabajadoras de que trata el numeral uno (1) de este artículo que sean despedidas sin autorización de las autoridades competentes, tienen derecho al pago de una indemnización equivalente a los salarios de sesenta días (60) días, fuera de las indemnizaciones y prestaciones a que hubiere lugar de acuerdo con el contrato de trabajo.
4. En el caso de la mujer trabajadora además, tendrá derecho al pago de las catorce (14) semanas de descanso remunerado a que hace referencia la presente ley, si no ha disfrutado de su licencia por maternidad; en caso de parto múltiple tendrá el derecho al pago de dos (2) semanas adicionales y, en caso de que el hijo sea prematuro, al pago de la diferencia de tiempo entre la fecha del alumbramiento y el nacimiento a término.

ARTÍCULO 3o. Adiciónese al artículo 57 del Código Sustantivo del Trabajo, el siguiente numeral:

Artículo 57. Obligaciones especiales del empleador. Son obligaciones especiales del empleador:

11. Conceder en forma oportuna a la trabajadora en estado de embarazo, la licencia remunerada consagrada en el numeral 1 del artículo 236, de forma tal que empiece a disfrutarla de manera obligatoria una (1) semana antes o dos (2) semanas antes de la fecha probable del parto, según decisión de la futura madre conforme al certificado médico a que se refiere el numeral 3 del citado artículo 236.

ARTÍCULO 4o. Adiciónese al artículo 58 del Código Sustantivo del Trabajo, el siguiente numeral:

Artículo 58. Obligaciones especiales del trabajador. Son obligaciones especiales del trabajador:

8a. La trabajadora en estado de embarazo debe empezar a disfrutar la licencia remunerada consagrada en el numeral 1 del artículo 236, al menos una semana antes de la fecha probable del parto.”

Adicionalmente existen múltiples sentencias que hacen referencia sobre el tema de esta consulta, como por ejemplo la T-472 de 2002, T-687 del 2008, T-069 de 2010.

Sobre el particular le informamos que el numeral 2 del artículo 3º del Decreto 047 de 2000 establece lo siguiente:

“ARTICULO 3º-Períodos mínimos de cotización. Para el acceso a las prestaciones económicas se estará sujeto a los siguientes períodos mínimos de cotización:
…
2. Licencias por maternidad. Para acceder a las prestaciones económicas derivadas de la licencia de maternidad la trabajadora deberá, en calidad de afiliada cotizante, haber cotizado ininterrumpidamente al sistema durante todo su período de gestación en curso, sin perjuicio de los demás requisitos previstos para el reconocimiento de prestaciones económicas, conforme las reglas de control a la evasión.

Lo previsto en este numeral se entiende sin perjuicio del deber del empleador de cancelar la correspondiente licencia cuando exista relación laboral y se cotice un período inferior al de la gestación en curso o no se cumplan con las condiciones previstas dentro del régimen de control a la evasión para el pago de las prestaciones económicas con cargo a los recursos del sistema general de seguridad social en salud.” (subrayado nuestro)

Por lo anterior, usted como empleada debe recibir el pago de su licencia de maternidad pagada por su empleador, en el caso que la EPS a la cual se encuentra afiliada, le niegue el pago correspondiente, por la empresa por no cumplir con la cotización del período de gestación del bebe. Lo anterior sin perjuicio de las sanciones que se puedan presentar contra la empresa como empleador, por parte de la Unidad de Gestión Pensional y Parafiscales - UGPP, si existe incumplimiento de las obligaciones de los aportantes con el Sistema General de Seguridad Social.

Para el cónyuge o compañero permanente que se encuentre afiliado como cotizante al Sistema General de Seguridad Social en Salud, durante todo el tiempo de gestación, se aplica lo establecido en el parágrafo 1 del artículo 236 del Código Sustantivo del Trabajo, modificado por el artículo 1 de la Ley 1468 de 2011 que menciona lo siguiente: 

“PARÁGRAFO 1o. La trabajadora que haga uso del descanso remunerado en la época del parto tomará las 14 semanas de licencia a que tiene derecho de acuerdo a la ley. El esposo o compañero permanente tendrá derecho a ocho (8) días hábiles de licencia remunerada de paternidad.

Esta licencia remunerada es incompatible con la licencia de calamidad doméstica y en caso de haberse solicitado esta última por el nacimiento del hijo, estos días serán descontados de la licencia remunerada de paternidad.

La licencia remunerada de paternidad opera por los hijos nacidos del cónyuge o de la compañera.

El único soporte válido para el otorgamiento de licencia remunerada de paternidad es el Registro Civil de Nacimiento, el cual deberá presentarse a la EPS a más tardar dentro de los 30 días siguientes a la fecha del nacimiento del menor.

La licencia remunerada de paternidad será a cargo de la EPS, para lo cual se requerirá que el padre haya estado cotizando efectivamente durante las semanas previas al reconocimiento de la licencia remunerada de paternidad.

Se autorizará al Gobierno Nacional para que en el caso de los niños prematuros y adoptivos se aplique lo establecido en el presente parágrafo.”

Por lo anterior, la licencia de paternidad será de 8 (ocho) días hábiles, siempre y cuando el empleador reciba el registro civil de nacimiento y se realice el trámite correspondiente ante la EPS del padre del bebé, antes de los 30 días siguientes a la fecha del nacimiento del menor.

El artículo 236 del Código Sustantivo del Trabajo modificado por el parágrafo 1 del artículo 1 de la Ley 1468, menciona que “La licencia remunerada de paternidad será a cargo de la EPS, para lo cual se requerirá que el padre haya estado cotizando efectivamente durante las semanas previas al reconocimiento de la licencia remunerada de paternidad.”

No obstante lo anterior, como no existe precisión sobre el número de semanas previas, se ha tenido en cuenta lo mencionado por la Corte Constitucional en la Sentencia C-663-09 así: “en el entendido de que para el reconocimiento de la licencia de paternidad, las EPS sólo podrán exigir la cotización de las semanas correspondientes al período de gestación, en los términos en que se reconoce la licencia de maternidad”.

Teniendo en cuenta lo trascrito anteriormente, su EPS  es la que reconocería su Licencia de Paternidad y puede solicitarle como requisito para su reconocimiento la cotización previa del período de completo de gestación de su hijo.

El trámite de reconocimiento y pago de una incapacidad o licencia se debe hacer directamente ante la EPS a la cual el paciente se encuentra afiliado.
Por lo anterior el Ministerio de Salud y Protección Social, no tiene incidencia alguna sobre los trámites administrativos internos de las EPS, por lo tanto, en el evento que usted estime que se están vulnerando sus derechos, usted puede elevar una queja directamente a la Superintendencia Nacional de Salud que es la entidad que tiene la competencia de inspección vigilancia y control sobre las EPS y/o surtir todo el trámite jurídico que se encuentra a su disposición, ante la autoridad judicial competente.