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Gestión integral de riesgo en salud

Ministerio de Salud y Protección Social > Protección social > Gestión integral de riesgo en salud
​​​​​​​​​​​​Qué es la gestión integral del riesgo en s​alud (GIRS)

Desde la perspectiva del aseguramiento en salud, la GIRS es un instrumento de planeación de la política pública para lograr el acceso oportuno, efectivo, equitativo, eficiente y de manera sostenible a los servicios cubiertos por el plan de beneficios en salud -PBS-; hace parte de la estrategia transversal de la Política de Atención Integral en Salud -PAIS- fundamentada en la articulación e interacción de los agentes del sistema de salud y otros sectores para identificar, cuantificar analizar, hacer seguimiento e intervenir (desde la prevención hasta la paliación) evitando o reduciendo los riesgos para la salud de las personas, familias y comunidades, orientada al logro de resultados en salud y al bienestar de la población

La GIRS se anticipa de esta forma a las enfermedades y los traumatismos para que éstos no se presenten o se detecten precozmente para impedir, acortar o paliar su evolución y consecuencias. El objetivo que persigue la estrategia es el logro de un mejor nivel de salud de la población, una mejor experiencia de los usuarios durante el proceso de atención y unos costos acordes a los resultados obtenidos. 

Documento de trabajo.

Porque utilizar el enfoque de gestión integral del riesgo en salud -GIRS?
  • Desde el enfoque del aseguramiento permite desarrollar acciones orientadas hacia la promoción de la salud, empleando la precaución para prevenir enfermedades, perjuicios y mortalidad en salud de las personas incidiendo positivamente en las personas y sus familias.
  • Permite entre otras acciones conocer la población involucrando factores asociados a la salud e identificar las necesidades y hacer uso de los recursos disponibles de la mejor manera para su intervención.
  • Porque la gestión de riesgo en salud es uno de los pilares del sistema de salud colombiano, obedeciendo al principio de prevención descrito en el la ley 1438 artículo 3°, numeral 3.20 del sistema general de seguridad social en salud.
  • Es insumo para la ejecución de los procesos misionales de los aseguradores articulado con la gestión de las redes de prestadores de servicios de salud y proveedores de tecnologías en salud.
  • Promueve principios como la eficiencia del Sistema de salud.
  • Este instrumento de planeación hace parte de los objetivos de las políticas públicas de salud del país entre ellos la Política de Atención Integral en Salud y el Plan Decenal de Salud Pública.
Como y quién implementa la gestión integral del riesgo en salud

Es operativizada en la actualidad por las EPS desde la gestión individual del riesgo mediante la identificación, evaluación, medición, tratamiento, seguimiento y monitoreo de los riesgos que comprometan la salud de la población afiliada, el funcionamiento de la entidad y su sostenibilidad en el sistema, a efecto de suministrar los servicios y tecnologías de salud de manera integral para promover la salud, prevenir, tratar, rehabilitar, paliar o curar la enfermedad.

La EPS gestiona el riesgo a través de la operación de las Redes de Atención en las que se incluyen a los prestadores de servicios y proveedores de tecnologías en salud en función de la atención integral, la continuidad en la atención, el acceso y la oportunidad en la prestación de servicios y provisión de tecnologías de salud, dirigidas a la promoción de la salud, prevención de la enfermedad, el diagnóstico, el tratamiento, la rehabilitación y la paliación

El componente individual gestionado por las EPS debe articularse colaborativamente con otras entidades como las ARL, comunidad, asociaciones científicas, academia , los individuos y sus familias desde el autocuidado. Las Entidades Territoriales -ET- deben operativizar la gestión del riesgo en salud en la intervención colectiva y de las comunidades a través de la implementación de los planes territoriales en salud -PTS-, ejecución de los Planes de Intervenciones Colectivas -PIC- entre otras herramientas

 
Implementación de la gestión integral del riesgo en salud​​

Proceso para la Gestión Integral del Riesgo en Salud  ​       Fuente: Adaptación MSPS, 2016. Política de Atención Integral de Salud

Quien vigila la gestión integral del riesgo en salud?

Para la gestión individual del riesgo, la Resolución 497 de 2021 en su Artículo 7. determina que La Superintendencia Nacional de Salud, es la entidad que establecerá e implementará la verificación y evaluación de las condiciones de habilitación y permanencia entre las cuales se incluye la evidencia de la implementación del Sistema de Gestión de Riesgos centrado en la GIRS.


Qué regulación está asociada y como se ha avanzado con la GIRS

La GIRS involucra el cumplimiento de forma transversal de la normatividad vigente en salud. Es regulada por el Ministerio de Salud y Protección Social mediante la expedición de diferentes instrumentos de política pública. En este sentido este Ministerio a través de la Dirección de la Regulación de la Operación del Aseguramiento ha abordado la GIRS de la siguiente manera:

  1. Autorización y habilitación de EPS
El Ministerio de Salud y Protección Social expidió el Decreto 682 de 2018, norma en la cual se determinan las condiciones para la autorización, habilitación y permanencia de EPS, especificando respecto a la gestión del riesgo que las EPS deberán contar los siguientes elementos: 
  • Modelos de Atención en Salud y de Gestión de la entidad, centrado en la gestión integral del riesgo en salud.
  • Instrumentos y procedimientos que garanticen la disponibilidad de información oportuna y de calidad sobre el riesgo en salud de la población afiliada.
  • Implementación de instrumentos y procedimientos que garanticen la disponibilidad de información oportuna y de calidad sobre la prestación de servicios de salud de la población afiliada.
  • Implementación de herramientas e indicadores para la gestión de riesgos de la población afiliada, la gestión de calidad en el proceso de atención al interior de su red y el seguimiento de resultados en el estado de salud de su población afiliada.
  • Disponer de equipos de salud interdisciplinarios, que cuenten con talento humano capacitado en gestión de riesgos, atención primaria en salud y medicina familiar.

Ahora bien, en el 2021 este Ministerio expidió la Resolución 497 de 2021, que derogó la Resolución 2515 de 2018, acto administrativo que desarrolla los criterios y estándares para el cumplimiento de las condiciones de autorización, habilitación y permanencia de las EPS, desarrollando adicionalmente disposiciones para el Sistema de Gestión de Riesgos y la operación territorial, como ejes fundamentales y transversales en el desarrollo de las funciones indelegables del aseguramiento en salud.

Para que una EPS de cumplimiento a los lineamientos de Gestión Integral del Riesgo en Salud, debe diseñar e implementar un modelo de atención en salud para la población afiliada, soportada en los procesos, actividades, recursos humanos, físicos, tecnológicos y financieros que den cuenta del cumplimiento de los criterios y estándares establecidos en el manual técnico de la Resolución 497 de 2021, cumpliendo adicionalmente lo siguiente: 

  • Garantizar el acceso equitativo, oportuno, continuo y eficiente a los servicios de salud de la población afiliada, integrando las perspectivas diferenciales de atención
  • Capacidad de la entidad para abordar los riesgos y oportunidades asociados con su contexto, funciones y objetivos, generando condiciones de estabilidad operativa y financiera a través de la definición de políticas, procesos y procedimientos de gestión, que incluyan metodologías de identificación, evaluación, medición, seguimiento y monitoreo de diferentes categorías de riesgos.
  • Promoción de una cultura institucional de autoevaluación, mejora continua, innovación y desarrollo de capacidades, orientadas al fortalecimiento de la gestión del aseguramiento en salud
  • Cultura organizacional de servicio centrada en el usuario, con transparencia, autorregulación, calidad, uso adecuado de la información y mejoramiento continuo en todos los procesos propios de la entidad

        2. Expedición del Decreto 441 de 2022

Con la expedición del Decreto 441 de 2022, el cual modificó el Decreto 4747 de 2007, integrado al Decreto 780 de 2016, se incluyen varios puntos de ajuste orientados a garantizar la gestión del riesgo: 
  • Mecanismos de protección al usuario para garantizar la atención integral, sin barreras y oportuna.
  • Disposición de información que permita la toma de decisiones informadas acerca de su prestador o proveedor, así como de la EPS a la cual desean estar afiliados.
  • Eliminación de la autorización para la atención de enfermedades como el cáncer infantil, el cáncer de adultos, el VIH y la atención para la promoción y mantenimiento de la salud y atención de población materno perinatal.
  • Modelos de atención que respondan a las diferentes necesidades en salud, de acuerdo con las diferencias poblacionales y de territorio.
  • Que los usuarios en general y en especial quienes presentan condiciones crónicas y de alto costo no se vean afectados ante procesos administrativos como cambios de prestadores, terminación anticipada de contratos o asignaciones de población.
  • Actualización de las modalidades de pago orientadas a la obtención de resultados en salud.
  • Inclusión de la nota técnica como herramienta de transparencia para garantizar la viabilidad financiera y operativa de los contratos y la obligatoriedad de su monitoreo y evaluación para determinar su cumplimiento o desviación.
  • Obligatoriedad de seguimiento a los acuerdos de voluntades a través de indicadores de gestión, calidad y resultados en salud, acompañado de procesos de auditoría y seguimiento a la nota técnica.
  • Inclusión de incentivos económicos y no económicos por la mejoría, logro y mantenimiento de resultados de los indicadores pactados en los acuerdos de voluntades.
  • Definición de las condiciones para el reintegro de recursos por incumplimiento frente a las atenciones que deben recibir los usuarios. ​​​​​​​
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Jornada Cuéntanos tu experiencia en ​​gestión del riesgo en salud 
Durante las jornadas realizadas en los meses de abril y mayo de 2018, 34 EPS presentaron sus modelos de Gestión del Riesgo en Salud y su articulación al interior de la entidad, los resultados en salud y en atención del afiliado.
 
La realización de las jornadas permitió:

- Visibilizar el quehacer de las EPS para garantizar el derecho a la salud de sus afiliados.
- Socializar los diferentes modelos presentados por las EPS para apoyar la toma de decisiones de los agentes del S​istema de Salud.
- Compartir experiencias que permitirán fortalecer los modelos de gestión de las EPS.
- Conocer experiencias exitosas que involucran la humanización de la ​atención y la gestión comunitaria.
- Acercar al ente regulador la realidad en la operación de las EPS en los diferentes ámbitos territoriales.

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